申请人信息

公民

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法人或其它组织

名    称

法人代表

机构代码

联系人

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提交部门

申请人签名（法人或其他组织盖章）：

   年     月     日

所需政府信息情况

所需政府信息的名称、文号或便于查询的其他特征描述

所需政府信息的用途

获取政府信息的方式（单选）

□邮寄　　 　　　　□电子邮件　　　　　□传真

政府信息的载体形式（单选）

□纸质文本  　 　　□电子邮件  　　　　□光盘